Receptenblok aanvragen

Via deze pagina vraagt u het Nisita® receptenblok aan. U dient in het bezit te zijn van een BIG-nummer. Zodra uw aanvraag binnenkomt wordt uw BIG-nummer geverifieerd alvorens het pakket wordt verstuurd. Binnen twee tot drie werkdagen wordt het pakket via PostNL verzonden.

 

    • Uw naam:*
    • Uw praktijknaam/ziekenhuis:*
    • Uw BIG-nummer (ter verificatie):*
    • Uw specialisme:*
    • Aantal receptblokken:*
    • Uw adres:*
    • Postcode:*
    • Plaats:*
    • Uw email:*
    • Opmerkingen: